طبقه بندی فارماکولوژیک: شبه تریاک

طبقه بندی درمانی: ضد درد مخدر

اشکال دارویی:

 Tablet: 10mg

Injection: 10 mg/ml

Suppository: 10mg

موارد و مقدار مصرف:

 الف) درد شدید

 بزرگسالان: 10 میلی گرم هر 4 ساعت تزریق زیر جلدی یا عضلانی یا 10 تا 30 میلی گرم خوراکی یا 10 تا 20 میلی گرم رکتال هر 4 ساعت در صورت لزوم یا در ساعات مشخص. می‌تواند به صورت وریدی آهسته (در مدت 4 تا 5 دقیقه) تزریق شده و 5/2 تا 15 میلی گرم در 4 تا 5 میلی لیتر آب قابل تزریق رقیق شود. همچنین ممکن است به صورت قرصهای کنترل- ریلیز 15 تا 30 میلی گرم هر 12 ساعت استفاده شود. به صورت تزریق اپیدورال متناوب، 5 میلی گرم از طریق کتتر اپی دورال هر 24 ساعت. برای انفوزیون اپی دورال (وسیله از طریق جراحی کار گذاشته نمی‌شود)، دوز شروع 2 تا 4 میلی گرم در 24 ساعت می‌باشد. در صورت لزوم دوز 1 تا 2 میلی گرم در روز افزایش می‌یابد. در مورد وسیله‌ای که از طریق جراحی کار گذاشته شده باشد، 5/3 تا 5/7 میلی گرم روزانه یا 5/4 تا 10 میلی گرم روزانه اگر تولرانس به اپیوئیدها داشته باشد، مصرف می‌شود. دوز داخل نخاعی 1/0 دوز اپیدورال می‌باشد. 2/0 تا 1 میلی گرم در بیمارانی که تولرانس به اپیوئیدها ندارند، پاسخ مناسبی ایجاد می‌کند. کپسولهای آهسته رهش هر 24 ساعت مصرف می‌شود. 

 کودکان: 1/0 تا 2/0 میلی گرم/کیلوگرم زیر جلدی یا عضلانی هر 4 ساعت. حداکثر مقدار مصرف، 15 میلی گرم می‌باشد. همچنین می‌توان 05/0 تا 1/0 میلی گرم/کیلوگرم وریدی بسیار آهسته تزریق کرد. در مواردی مرفین را می‌توان به صورت انفوزیون وریدی یا اینترااسپاینال یا اینتراتکال تزریق کرد.

 درد شدید مزمن ناشی از کنسر: بزرگسالان: شروع با دوز اولیه 15 میلی گرم وریدی به دنبال آن 8/0 تا 10 میلی گرم در ساعت انفوزیون وریدی یا زیر جلدی. تا اثر مطلوب تنظیم دوز شود. کودکان: 025/0 تا 6/2 میلی گرم/کیلوگرم/ساعت انفوزیون وریدی یا 025/0 تا 79/1 بوسیله میلی گرم/کیلوگرم/ساعت انفوزیون زیرجلدی تزریق می‌شود.

 ضد دردی بعد از جراحی: کودکان: 01/0 تا 04/0 میلی گرم/کیلوگرم/ساعت بوسیله انفوزیون وریدی. نوزادان: 015/0 تا 02/0 میلی گرم/کیلوگرم/ساعت بوسیله انفوزیون وریدی

 درد به دنبال جراحی ماژور: بزرگسالان: 10 تا 15 میلی گرم (حداکثر 20 میلی گرم) از طریق lumbar-epidural قبل از جراحی یا بعد از بستن بند ناف در سزارین. ممکن است به صورت رقیق نشده یا رقیق شده در 5 میلی لیتر محلول نرمال سالین بدون پرزرواتیو تزریق شود.

 کنترل درد ناشی از انفارکتوس حاد میوکارد: بزرگسالان: شروع با 2 تا 15 میلی گرم عضلانی، زیر جلدی یا وریدی. دوزهای اضافه در صورت نیاز 1 تا 4 میلی گرم وریدی هر 5 دقیقه می‌تواند تزریق شود.

 کنترل درد آنژین: بزرگسالان: 2-5 میلی گرم وریدی هر 5 تا 30 دقیقه در صورت لزوم در برطرف کردن دردی که با 3 دوز نیتروگلیسیرین زیر زبانی از بین نرفته است.

 ضد درد در هنگام زایمان: بزرگسالان: 10 میلی گرم عضلانی یا زیر جلدی

ب) تسکین قبل از جراحی و داروی کمکی در بی‌هوشی

 بزرگسالان: مقدار 10-8 میلی‌گرم از راه تزریق عضلانی، وریدی، یا زیرجلدی مصرف می‌شود.

 پ) درمان کمکی در ادم حاد ریوی

 بزرگسالان: مقدار 15-10 میلی‌گرم با سرعت حداکثر تا دو میلی‌گرم در دقیقه تزریق وریدی می‌شود.

مکانیسم اثر: اثر تسکین‌دهنده: مرفین آلکالوئید اصلی تریاک است و فعالیت آگونیستی شبه تریاک دارد. تصور می‌شود مکانیسم اثر این دارو تغییر درک بیمار از درد، از طریق گیرنده‌های مخدر، باشد. مرفین بخصوص در درد حاد و شدید یا درد مزمن و شدید مؤثر است. هم‌چنین، این دارو از طریق مرکزی اثر مضعف بر روی تنفس و مرکز رفلکس سرفه دارد.فارماکوکینتیک: جذب: جذب مرفین از دستگاه گوارش متغیر است.

 پخش: به‌طور گسترده در سرتاسر بدن انتشار می‌یابد. اتصال پروتئین آب پایین است.

 متابولیسم: عمدتاً در کبد متابولیزه می‌شود. متابولیت مورفین 6- گلوکورمید فعال است.

 دفع: از طریق ادرار و صفرا دفع می‌شود.

عوارض جانبی: اعصاب مرکزی : تسکین، خواب‌آلودگی، احساسات گنگ و مبهم، احساس سرخوشی، آشفتگی، اغتشاش شعور، سردرد، لرزش، حملات تشنجی با دوزهای بالا، وابستگی روانی، کابوس‌های شبانه (با مصرف شکل‌های طولانی‌اثر دارو). توهم، سنکوپ.

قلبی- عروقی: تاکی‌کاردی، برادی‌کاردی، زیادی فشار خون، کمی فشار خون، ‌شوک، ارست قلبی

پوست: برافروختگی (با مصرف دارو از راه سخت‌شامه)، ارست قلبی، خارش، تعریق، ادم

دستگاه گوارش: خشکی دهان، بی‌اشتهایی، اسپاسم‌های صفراوی (قولنج)، انسداد فلجی روده، تهوع، استفراغ، یبوست

 ادراری - تناسلی: احتباس ادرار

خون: ترومبوسیتوپنی

تنفسی: آپنه، ارست تنفسی، دپرسیون تنفسی

سایر عوارض: کاهش میل جنسی، وابستگی فیزیکی

 طبقه بندی مصرف در بارداری: ردة C (مصرف طولانی و یا مقادیر زیاد در زمان ترم D)مصرف در شیردهی: مرفین در شیر ترشح می‌شود. شیردهی باید 3-2 ساعت بعد از مصرف دارو صورت گیرد. تا از sedation در نوزاد اجتناب شودمصرف در کودکان: 1- سلامت و کارایی روش اپی دورال و اینتراتکال در کودکان اثبات نشده است.

2-سلامت و کارایی مورفین در نوزادان اثبات نشده است. کودکان ممکن است نسبت به مقدار تعیین شده اپیوئید بر اساس وزن حساسیت بیشتری داشته باشند.

 مصرف در سالمندان: بیماران سالخورده نسبت به اثرات درمانی و عوارض جانبی مرفین حساس‌تر هستند، و مقادیر کمتر مصرف در آن‌ها توصیه می‌شود.تداخل دارویی: مصرف همزمان با سایر داروهای مضعف CNS (ضد دردهای مخدر، بی‌هوش‌کننده‌های عمومی، ضد هیستامین‌ها، مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAO)، فنوتیازین‌ها، باربیتورات‌ها، بنزودیازپین‌ها، داروهای تسکین‌بخش - خواب‌آور، ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای، الکل و شل‌کننده‌های عضلانی) اثرات مضعف تنفسی و CNS، تسکین‌بخشی و کاهنده فشار خون مرفین را تشدید می‌کند.

 مصرف همزمان با سایمتیدین ممکن است ضعف تنفسی و CNS را افزایش دهد.

مصرف همزمان با آنتی‌کولینرژیک‌ها ممکن است موجب انسداد فلجی روده شود.

مصرف آنتاگونیست مخدر در بیمارانی که وابستگی جسمی به مرفین دارند، ممکن است سبب بروز سندرم شدید قطع مصرف دارو شود.

مصرف همزمان با بی‌هوش‌کننده‌های عمومی ممکن است موجب تضعیف شدید دستگاه قلبی - عروقی شود.

استفاده توأم با زیدوودین ممکن است است باعث واکنش‌های توکسیک به هر کدام یا هر دو شود.

اثر بر آزمایشهای تشخیصی: مرفین غلظت‌های پلاسمایی آمیلاز را افزایش و شمارش پلاکت را کاهش می‌دهد.موارد منع مصرف و احتیاط: موارد منع مصرف: حساسیت مفرط شناخته شده به دارو یا سایر مخدرهای فنانترین (کدئین).

 موارد احتیاط: آسیب به سر یا افزایش فشار داخل جمجمه‌ای (معیارهای نورولوژیک را پنهان می‌سازد). اختلال کار کلیه یا کبد، بیماری ریوی، اختلالات تشنجی، بیماران سالخورده یا ناتوان که نسبت به اثرات درمانی و عوارض جانبی دارو حساستر هستند، هیپرپلازی پروستات، مشکلات حاد داخل شکمی، هیپوتیروئیدی، بیماری آدیسون، انسداد اورترا.

 مسمومیت و درمان: انتقال سریع وریدی دارو، ممکن است به علت تأخیر در حداکثر اثر CNS دارو (30 دقیقه)، ایجاد اوردوز کند.

 تظاهرات بالینی: ضعف تنفسی با یا بدون ضعف CNS، میوز (مردمک ته‌سنجاقی)، سایر عوارض حاد مسمومیت با مرفین عبارتند از کمی فشار خون، برادی‌کاردی، کاهش حرارت بدن، شوک، آپنه، ایست قلبی - ریوی، کلاپس گردش خون، ادم ریوی و تشنجات.

درمان: برای درمان مصرف بیش از حد دارو، ابتدا باید مبادلات گازهای تنفسی را از طریق یک راه تنفسی باز و تهویه، در صورت لزوم، برقرار کرد. یک آنتاگونیست مخدر (نالوکسون) برای رفع اثرات مضعف تنفسی لازم است. از آنجایی که مدت اثر مرفین طولانی‌تر از نالوکسون است، تکرار مصرف نالوکسون ضروری است. در صورتی که ضعف تنفسی یا قلبی - عروقی از نظر بالینی بارز نباشد، نباید استفاده کرد.

در صورتی که حدود دو ساعت از بلع مرفین گذشته باشد برای برداشت مرفین از بدن، ذغال فعال از طریق لوله بینی - معدی (NG-Tube) تجویز می‌گردد.

درمان علامتی و حمایتی (حمایت مداوم تنفسی، تصحیح عدم تعادل مایعات و الکترولیت‌ها) باید تأمین شود. معیارهای آزمایشگاهی، علائم حیاتی و وضعیت نورولوژیک بیمار باید به دقت پی‌گیری شود.

 ملاحظات اختصاصی: علاوه بر ملاحظات مربوط به تمامی مخدرها، رعایت موارد زیر نیز توصیه می‌شود:

مرفین در رفع درد ناشی از انفارکتوس میوکارد داروی انتخابی است. این دارو ممکن است فشار خون را به‌طور گذرا کاهش دهد.

مصرف دارو در وقت معین برای درمان درد مزمن و شدید مؤثر است.

مرفین ممکن است درد کیسه صفرا را پنهان یا بدتر کند.

 در کنترل درد با ترکیبات ER نوسانات زیادی وجود دارد.

 بین دوزهای خوراکی و تزریقی اختلاف وجود دارد.

 برای انفوزیون اپی دورال یا اینتراتکال، مرفین از طریق وسیله کنترل سرعت انفوزیون تزریق می‌شود. هنگام پر کردن مجدد مخزن آن، از خروج صحیح دارو مطمئن شوید. یک اشتباه تکنیکی ممکن است باعث دپرسیون تنفسی مرگبار شود.

 تزریق 10 تا 25 میلی گرم در میلی لیتر مورفین سولفات به صورت میکروانفوزیون تزریق می‌شود.

 جهت استفاده وریدی، mg/ml 25 مورفین با mg/ml 1-1/0 دکستروز 5% رقیق می‌شود. در بیماران با محدودیت مایعات از غلظت بالاتر دارو استفاده می‌شود.

 در هنگام تزریق اپیدورال، هیچ داروی دیگری را حداقل تا 48 ساعت در فضای اپیدورال تزریق نکنید.

 درمان طولانی مدت در بیماران با نارسایی کلیه، به علت تجمع متابولیتهای فعال، ممکن است منجر به بروز سمیت شود.

 در بعضی از فرمهای تزریقی مورفین سولفیت وجود دارد که می‌تواند منجر به بروز واکنشهای آلرژیک شود.

 فرم بدون پرزرواتیو جهت تزریق اپیدورال و اینتراتکال دردسترس می‌باشد. در حال حاضر استفاده از روش اپیدورال افزایش یافته است.

 مورفین به صورت اپیدورال اثر ضد دردی خوبی در دردهای پس از جراحی داشته است. تا 24 ساعت بعد از تزریق بیمار را از نظر دپرسیون تنفسی بررسی کنید. سرعت و عمق تنفس را بر اساس پروتکل (هر 15 دقیقه برای 2 ساعت سپس هر 1 ساعت برای 18 ساعت) بررسی کنید. تعدادی از پزشکان از انفوزیون نالوکسان به صورت mcg/kg/hour 10-5 در مدت 12 ساعت اول جهت کم کردن دپرسیون تنفسی بدون تغییر در میزان درد، استفاده می‌کنند

 نکات قابل توصیه به بیمار:

1-قرصهای مرفین طولانی اثر باید به صورت کامل بلعیده شود. این قرصها نباید شکسته شده، خرد شده یا جویده شود. 2-جهت کاهش عوارض گوارشی دارو را می‌توان با غذا مصرف کرد. 

 

 

منبع : مرکز اطلاعات دارو پزشکی 13 ابان دانشگاه علوم پزشکی تهران /www.dpic13aban.com/